Asoc. Dr. Stoyan Ivanov, MD: Casi la mitad de las personas con covid-neumonía desarrollan fibrosis pulmonar

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Asoc. Dr. Stoyan Ivanov, MD: Casi la mitad de las personas con covid-neumonía desarrollan fibrosis pulmonar
Asoc. Dr. Stoyan Ivanov, MD: Casi la mitad de las personas con covid-neumonía desarrollan fibrosis pulmonar
Anonim

Asoc. El Dr. Stoyan Ivanov, MD, es especialista en medicina interna, neumología y fisiología, trabaja en la ciudad de Sofía. Tiene más de 40 años de experiencia y conocimientos en el campo de la sarcoidosis. Realiza exámenes preventivos, diagnósticos, tratamiento y nombramiento de terapia para enfermedades del sistema respiratorio.

Es autor de más de 180 trabajos científicos y tres monografías: "Neumonitis hipersensible", "Sarcoidosis y otras granulomatosis" y "Fibrosis pulmonar difusa". Fue editor en jefe de la revista Pneumology and Phthisiatry. Fue seleccionado en la encuesta de "Darik Radio" para participar en el ranking "Los mejores médicos de Bulgaria", en el campo de la neumología y la fisiología.

Asoc. Ivanov se graduó de la Universidad de Medicina de Sofía en 1975. Obtuvo especialidades en medicina interna y neumología y fisiología en 1984 y 1986. En 1983 obtuvo el título científico y educativo de "Doctor", y en 1988 obtuvo su habilitación como asociado. profesor. Se especializó en enfermedades pulmonares en Berlín y Alemania.

Participación en la creación de la escuela científica sobre enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas. Participa en numerosos congresos y seminarios nacionales de la especialidad.

En 1976, el profesor asociado Ivanov fue elegido asistente en el Instituto de Neumología y Fisiología de la Universidad de Medicina de Sofía. En 1988, se convirtió en jefe de la Segunda Clínica del Hospital General de Santa Sofía en la Universidad de Sofía, que dirigió hasta 2018. El Prof. Ivanov fue Consultor Nacional sobre Enfermedades Pulmonares en el Ministerio de Salud. Actualmente forma parte del equipo de especialistas del Centro Médico "Vita" de Sofía.

En el transcurso de la pandemia de coronavirus, resultó que alrededor del 30% de los enfermos, especialmente aquellos con covid-neumonía, desarrollaron algún grado de trastornos mentales: ansiedad, depresión, ataques de pánico, etc. Esto se debe principalmente a que muchos pacientes asocian la enfermedad de la fibrosis con algo residual, etapa irreversible y final en el desarrollo de un proceso inflamatorio. Qué es la fibrosis pulmonar y si es realmente una enfermedad irreversible e incurable, hablamos con el profesor asociado Dr. Stoyan Ivanov, especialista en medicina interna, neumología y fisiología.

El Prof. Ivanov, como especialista con amplia experiencia en el seguimiento y diagnóstico de pacientes con fibrosis pulmonar, ¿es tal diagnóstico un posible factor agravante para el desarrollo de ansiedad elevada en dichos pacientes?

- La pregunta que nos hacen es: si hay una descripción de fibrosis en la radiografía y la tomografía computarizada (TC) moderna en casi la mitad de los pacientes que se han recuperado de la covid-neumonía, el resultado es solo malo? Es necesario recalcar que el término fibrosis también está presente en las descripciones de histopatólogos y clínicos, y le dan diferentes contenidos.

Por ejemplo, para los histopatólogos, el término fibrosis significa la presencia de proliferación fibroblástica en los pulmones, que puede convertirse en cicatrices no reabsorbibles, pero no necesariamente en todos los casos. Para los especialistas en imágenes, los cambios del tipo de sombras reticulares finas (reticularización), bronquiectasias por tracción y cambios micro y macroquísticos prominentes particularmente característicos, del tipo "panal", se describen con mayor frecuencia como fibróticos. Dichos cambios pueden no ser visibles en las etapas iniciales en la radiografía estándar, y esto se ve mejor en la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT).

Para el médico, el diagnóstico de fibrosis pulmonar requiere una discusión multidisciplinaria, ya que el camino hacia la fibrosis, así como el resultado, es diferente en diferentes enfermedades. Por lo tanto, la fibrosis puede verse como un proceso dinámico con posibles resultados tanto buenos como malos.

¿Qué tiene de especial la fibrosis pulmonar post-covid?

- Más particularmente, el conocimiento sobre la fibrogénesis en la fibrosis pulmonar post-covid es aún insuficiente. Es difícil hacer una predicción a más largo plazo sobre su evolución final. Además, el espectro de manifestaciones de la enfermedad varía mucho, desde casos asintomáticos hasta casos moderadamente graves y críticamente graves, con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Pero f alta claridad sobre las consecuencias a largo plazo.

Por ejemplo, con las mismas manifestaciones clínicas y de rayos X, el resultado final es diferente: en un tercio de los pacientes con cambios en la fibrosis, después de 120 días se produjo un desarrollo inverso espontáneo del proceso. Esto nos lleva a creer que probablemente exista una predisposición genética diferente a la enfermedad en sí: la fibrosis.

Se puede decir que la fibrosis pulmonar post-covid aparece como resultado de las acciones del virus, por un lado, y por el otro, el impacto en el pulmón de quienes intentan protegernos, inmunomediado. mecanismos desbloqueados por la "tormenta de citoquinas". Esto conduce al daño epitelial y endotelial, con la subsiguiente acumulación de fibroblastos, miofibroblastos y una intensa deposición de colágeno.

Paralelamente a estos procesos, existe otra manifestación patogénica de vasculitis, con coagulopatía acompañante, manifestada por trombosis y sangrado. En última instancia, estos procesos conducen a la fibrosis pulmonar poscovid.

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Asoc. Dr. Stoyan Ivanov

¿Se pueden identificar ciertos factores de riesgo en esta etapa que contribuyan al desarrollo de fibrosis pulmonar post-covid?

- Con base en los miles de pacientes con neumonía por covid, la OMS encontró que en aproximadamente el 40% de los pacientes, el desarrollo posterior del síndrome post-covid y manifestaciones persistentes de síntomas respiratorios crónicos.

Al principio, aunque no había suficientes datos acumulados, y tal vez especulativamente, el curso a largo plazo de la enfermedad se aceptó como el principal factor de riesgo para el desarrollo de fibrosis pulmonar post-covid. Pero posteriormente, los nuevos conocimientos relacionan el desarrollo de la fibrosis principalmente con la gravedad del proceso de la enfermedad.

Esta gravedad se produce como consecuencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que se ha desarrollado. Especialmente cuando es más prolongado, conduce a una alteración de la epitelización alveolar, la activación de fibroblastos, el depósito de colágeno y la alteración de la arquitectura pulmonar normal.

Un tercio de los que desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria aguda también desarrollan fibrosis pulmonar post-covid. Como factor de riesgo concomitante está indicado el uso de ventilación no invasiva e invasiva en algunos pacientes con SDRA, en los que es posible desarrollar daño pulmonar inducido por el ventilador, con posterior fibrosis pulmonar.

Otro factor de riesgo significativo para el desarrollo de la fibrosis es la edad avanzada, especialmente si hay enfermedad cardíaca y diabetes concomitantes. Aunque en menor medida, la fibrosis pulmonar post-covid también puede desarrollarse en personas a una edad más temprana. Incluso aquellos con manifestaciones clínicas leves pueden desarrollar cambios pulmonares masivos. Se han descrito casos asintomáticos de personas que fueron contactos pero con anticuerpos elevados que posteriormente desarrollaron fibrosis pulmonar post-covid.

En la etapa inicial, los pacientes pueden no tener ninguna queja particular, pero si el proceso avanza, aparece dificultad para respirar durante los esfuerzos físicos ligeros, acompañada de una tos seca irregular. Es posible que en esta etapa inicial, los cambios fibróticos iniciales no se detecten en la radiografía de pulmón estándar tomada.

En tales casos, la herramienta de elección para el diagnóstico es la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT). En la mitad de los pacientes también hay alteraciones funcionales durante la espirometría, con determinación de la capacidad de difusión. En raras ocasiones, la biopsia de pulmón puede ser necesaria en casos progresivos y atípicos.

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¿Con qué otras enfermedades pulmonares progresivas y fibrosantes hay que diferenciar post-covid-fibrosis pulmonar?

- Es importante investigar si, antes de la enfermedad de covid, el paciente no tenía ninguna enfermedad fibrosante previa, como algunas de las enfermedades del tejido conectivo. Por ejemplo, en el 90% de los pacientes con esclerosis sistémica se pueden observar manifestaciones de fibrosis pulmonar. Lo mismo se informa en el 30% de los pacientes con artritis reumatoide y en el 60% de los casos con enfermedad mixta del tejido conectivo.

En estos casos, una prueba importante es un conjunto de anticuerpos que son estrictamente específicos. Mientras tanto, estas enfermedades deben diferenciarse de la fibromialgia (reumatismo psicógeno), que se caracteriza por dolor muscular y articular y fatiga crónica.

Entre los factores ambientales que ocurren con los cambios pulmonares fibrosantes se encuentran la neumoconiosis y la neumonitis por hipersensibilidad. Entre los fármacos con efecto fibrosante se encuentran: cordarona, metotrexato, bleomicina y anticuerpos monoclonales. La diferenciación de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), que es la más común en la población anciana y conlleva un mal pronóstico, es muy importante.

Con ella, la expectativa de vida promedio después del diagnóstico es de 2.5 a 3.5 años. Tiene dos síntomas físicos característicos: baquetas y estertores inspiratorios en las bases pulmonares. En esta unidad clínica, los fármacos más probados y condicionalmente recomendados para el tratamiento son dos fármacos antifibróticos aprobados en Europa y en nuestro país, respectivamente.

¿Existe actualmente evidencia de un posible tratamiento causal para la covid-fibrosis pulmonar?

- Se siguen probando varias estrategias de tratamiento. Hasta el momento, no hay evidencia de que los medicamentos antivirales usados conduzcan a una reducción en la probabilidad de desarrollar fibrosis pulmonar. La corticoterapia a dosis bajas a largo plazo tampoco previene el desarrollo de fibrosis.

De los medicamentos antifibróticos aprobados en nuestro país - Pirfenidon (Esbriet) y Nintedanib (Ofeu) son de beneficio condicional en fibrosis pulmonar idiopática y esclerosis sistémica. Tienen un mecanismo de acción diferente y la capacidad de frenar la progresión de la fibrosis en las primeras etapas del proceso. Hasta el momento, existe experiencia en el uso de uno de estos medicamentos en la etapa inicial del síndrome de dificultad respiratoria aguda, con el objetivo de prevenir el desarrollo de fibrosis pulmonar post-covid.

Cabe señalar que ambos preparados pueden presentar hepatotoxicidad, y uno de ellos, aunque raro, puede provocar hemorragias e incidentes trombóticos arteriales, teniendo en cuenta que en pacientes graves con covid, en la mayoría de los casos, también se recomienda la terapia anticoagulante. administrado. Si los pacientes muestran progresión de la fibrosis y desarrollan insuficiencia respiratoria, se recomienda encarecidamente la aplicación de oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo y rehabilitación respiratoria. En un aspecto a largo plazo, se plantea la posibilidad de llegar a un trasplante de pulmón.

Considerando que en esta etapa no hay evidencia de un tratamiento exitoso de la fibrosis pulmonar post-covid y que el principal factor de riesgo es la severidad del proceso patológico pulmonar, un elemento importante es la posibilidad de prevenir el curso severo de la enfermedadPor ahora, la vacunación es una medida preventiva comprobada. Es un hecho que más del 90% de los pacientes que fallecieron por covid en unidades de cuidados intensivos no estaban vacunados.

Por ejemplo, un estudio en Israel mostró que el 93% de los pacientes con una forma grave de covid no fueron vacunados con una dosis de refuerzo, y solo el 7% de ellos recibió una. Es importante evaluar el estado del proceso fibrótico mediante un seguimiento clínico, imagenológico y funcional periódico. Ya sea retrocediendo, estabilizándose o progresando, y tomando decisiones terapéuticas apropiadas.

Está pendiente la introducción en la práctica ambulatoria de preparados antivirales orales asequibles e inocuos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Se administrarán en la etapa inicial de pacientes con riesgo de enfermedad grave. Por ejemplo, se cree que el medicamento Paxlovid (que fue el primer medicamento antiviral oral) reduce las hospitalizaciones en un 89 %. De esta manera, también se evitará el desarrollo de fibrosis pulmonar post-covid.

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